Ο νέος Νόμος 4529/2018, η ασφαλιστική κάλυψη των δικηγόρων και λοιπών αυτοαπασχολουμένων

Δημοσιεύτηκε στο ΦΕΚ τ.Α με αριθμό 56 της 23.3.18 ο Ν.4529/2018, περί ενσωμάτωσης  στην ελληνική νομοθεσία της Οδηγίας 2014/104/ΕΕ, στα άρθρα 23 και 24 του οποίου εμπεριέχονται (κατόπιν τροπολογίας!) σημαντικές ρυθμίσεις που αφορούν στην υπαγωγή στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη και στην ασφαλιστική κάλυψη ασφαλισμένων του ΕΦΚΑ.

Ειδικότερα  στο άρθρο 22 τίθενται γενικοί κανόνες περί υπαγωγής στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη. Ειδικότερα:

Στην παράγραφο 1 ορίζεται ότι στον Κλάδο Κύριας Ασφάλισης και λοιπών παροχών του ΕΦΚΑ υπάγονται για παροχές υγειονομικής περίθαλψης οι άμεσα ασφαλισμένοι, οι συνταξιούχοι και τα μέλη οικογένειάς τους, των πρώην Κλάδων Υγείας των ασφαλιστικών οργανισμών που εντάχθηκαν στον ΕΦΚΑ και συγκεκριμένα, οι άμεσα ασφαλισμένοι, οι συνταξιούχοι και τα μέλη της οικογένειας:

α) του τ. Κλάδου Ασθένειας του Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ., του Τομέα Ασφαλισμένων του Δημοσίου και του Τομέα Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων,

β) του τ. Κλάδου Υγείας του Ο.Α.Ε.Ε.,

γ) του τ. Κλάδου Υγείας του Ο.Γ.Α.,

δ) του τ. Κλάδου Υγείας του Ε.Τ.Α.Α.,

ε) του τ. Κλάδου Υγείας του Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. και

στ) του τ. Κλάδου Υγείας του Ε.Τ.Α.Π.-Μ.Μ.Ε..

Τα μέλη οικογενείας των ανωτέρω ασφαλιζομένων:

α) Ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του/της δικαίωμα στον ΕΦΚΑ ή σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό εκτός ΕΦΚΑ.

β) Τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί, ή οι προγονοί), τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος και τα ανάδοχα τέκνα, την πραγματική φροντίδα ή επιμέλεια των οποίων κατέχει με δικαστική απόφαση ή σύμβαση ο/η ανάδοχος ασφαλισμένος/η, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους και εάν είναι άνεργα ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), Κέντρα/Σχολές Επαγγελματικής Κατάρτισης ή στο «Μεταλυκειακό έτος-τάξη μαθητείας» μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές τους για δύο (2) έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέραν από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους. Τα ανωτέρω τέκνα συνεχίζουν να θεωρούνται μέλη οικογένειας των θανόντων άμεσα ασφαλισμένων ή συνταξιούχων, με τις ανωτέρω προϋποθέσεις, εφόσον δεν δικαιωθούν συντάξεως.

γ) Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται είτε για βιοποριστικούς λόγους είτε για λόγους εργασιοθεραπείας ή απασχολησιοθεραπείας. Η κατά τα ανωτέρω αναπηρία κρίνεται από τις αρμόδιες Υγειονομικές Επιτροπές.

δ) Η μητέρα και ο πατέρας, καθώς και οι θετοί γονείς υπό τις ίδιες με τους φυσικούς γονείς προϋποθέσεις. 

ε) Οι ορφανοί από πατέρα και μητέρα εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί, εφόσον ο επιζών γονέας θεωρείται, κατά τα ανωτέρω, ως μέλος οικογένειας του ασφαλισμένου, μέχρι συμπληρώσεως του 18ου έτους της ηλικίας τους και εφόσον είναι άγαμοι και άνεργοι ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), Κέντρα/Σχολές Επαγγελματικής κατάρτισης ή στο «Μεταλυκειακό έτος- τάξη μαθητείας», μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές, εφόσον είναι άνεργοι για δύο (2) έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, όχι όμως πέραν από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.

Επίσης θεωρείται ως μέλος οικογένειας ο/η γεννημένος/η χωρίς γάμο των γονέων του εγγονός/ή, εφόσον συντηρείται από αυτόν και ο γονέας δεν ασφαλίζεται από ίδιο δικαίωμα.

στ) Τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, ύστερα από γνωμάτευση αρμόδιας Υγειονομικής Επιτροπής, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα περίθαλψης στον ΕΦΚΑ ή σε άλλον ασφαλιστικό φορέα εκτός ΕΦΚΑ.

Σημαντικές είναι οι αλλαγές στις πρόσθετες προϋποθέσεις που πρέπει να ισχύουν για την ασφάλιση των εμμέσων μελών με την παράγραφο 3 του άρθρου:

Τα ανωτέρω έμμεσα μέλη θεωρούνται μέλη οικογένειας του ασφαλισμένου ή συνταξιούχου, εφόσον συμβιώνουν με αυτόν και η συντήρησή τους για τις περιπτώσεις β΄, γ΄, δ΄, ε΄ και στ΄ της παραγράφου 2 βαρύνει κυρίως τον άμεσα ασφαλισμένο ή συνταξιούχο. Θεωρείται ότι υπάρχει συμβίωση ακόμη και αν για σοβαρούς λόγους ο/η σύζυγος ή τα τέκνα δεν συγκατοικούν προσωρινά στην ίδια στέγη.Ειδικά για τον πατέρα, τη μητέρα και τους θετούς γονείς της περίπτωσης δ΄ της παραγράφου 2, προκειμένου να ασφαλιστούν ως μέλη οικογένειας του παιδιού τους,απαιτείται επιπλέον: α) να έχουν ηλικία άνω των 60 ετών ή να είναι ανάπηροι με ποσοστό αναπηρίας ογδόντα τοις εκατό (80%) και άνω, και β) το οικογενειακό ετήσιο εισόδημά τους από οποιαδήποτε αιτία να μην υπερβαίνει το ποσό των έξι χιλιάδων (6.000) ευρώ, το οποίο αυξάνεται κατά πενήντα τοις εκατό (50%) στις περιπτώσεις ατόμων με αναπηρία 67% και άνω. Ως εισόδημα νοείται το οικογενειακό φορολογητέο (πραγματικό ή τεκμαρτό) και το απαλλασσόμενο ή φορολογούμενο με ειδικό τρόπο.

Τέλος σημαντικές ρυθμίσεις περιέχονται στο άρθρο 23 αναφορικά με την ασφαλιστική ικανότητα για υγειονομική περίθαλψη. 

Ειδικότερα προβλέπεται πως στον άμεσα ασφαλισμένο και στα μέλη οικογενείας του χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος εφόσον:

αα) Ο μισθωτός έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον εβδομήντα πέντε (75) ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου,

ββ) ο μη μισθωτός έχει συμπληρώσει τουλάχιστον τρεις (3) μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και έχουν καταβληθεί οι απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές σύμφωνα με το ν. 4387/2016 (Α΄ 85).

Για τη συμπλήρωση των προϋποθέσεων της υποπερίπτωσης αα΄ λαμβάνονται υπόψη και οι ημέρες επιδότησης λόγω ασθένειας ή ατυχήματος, οι ημέρες επιδότησης λόγω τακτικής ανεργίας, καθώς και οι ημέρες επιδότησης λόγω επίσχεσης εργασίας.

Η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται από την πρώτη Μαρτίου εκάστου έτους έως την τελευταία ημέρα του Φεβρουαρίου του επόμενου ημερολογιακού έτους με τις ίδιες ως άνω προϋποθέσεις. Ειδικά για τους μη μισθωτούς, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον, πλέον των προϋποθέσεων της υποπερίπτωσης ββ΄ της παρούσας παραγράφου, έχουν καταβληθεί οι απαιτητές εισφορές, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στο ν. 4387/2016 έως και 31 Δεκεμβρίου του προηγούμενου της ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας ημερολογιακού έτους. Αν υπάρχει οφειλή, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα, εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: 

1. Για την ασφάλιση των άμεσα ασφαλισμένων εξακολουθούν να ισχύουν οι καταστατικές διατάξεις των εντασσομένων φορέων.

2. Για την ασφάλιση των εμμέσων μελών (οικογενείας) ισχύουν πλέον (από 1.3.2018) οι γενικές διατάξεις του άρθρου 22 του Ν.4329/2018.

3. Για την ασφαλιστική ικανότητα των ασφαλισμένων ισχύουν πλέον οι διατάξεις του άρθρου 23 του Ν.4329/2018 και κατά συνέπεια οι μεν έμμισθοι ασφαλίζονται με μόνη προϋπόθεση την πραγματοποίηση 75 ημερών εργασίας  ενώ οι άμισθοι ασφαλίζονται εφόσον έχουν συμπληρώσει 3 μήνες ασφάλισης και καταβάλλουν (από 1.1.2017) τις ασφαλιστικές εισφορές των ειδοποιητηρίων του ΕΦΚΑ-ΕΤΕΑΕΠ (όταν εκδοθούν). Τούτο δε ανεξάρτητα της ύπαρξης  παλαιοτέρων οφειλών.

4. Σε περιπτώσεις παράλληλης ασφάλισης (έμμισθοι δικηγόροι - αυτοαπασχολούμενοι), του νόμου μη απαιτούντος συρροή αμφοτέρων των προϋποθέσεων, αρκεί η πραγματοποίηση τουλάχιστον 75 ημερών εργασίας και ανεξάρτητα από την πληρωμή των ειδοποιητηρίων.